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全市打击欺诈骗取医疗保障基金吉林快三项行动工作方案
2019年06月25日       点击数:     

全市打击欺诈骗取医疗保障基金
吉林快三项行动工作方案

为切实加强医疗保障基金监管,整顿规范医疗保障运行秩序,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,按照省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省公安厅、省食品药品监督管理局等四部门《关于印发全省打击欺诈骗取医疗保障基金吉林快三项行动实施方案的通知》(苏人社发〔2018〕247号)的部署安排,决定在全市范围开展打击欺诈骗取医疗保障基金吉林快三项行动以下简称“吉林快三项行动”)。具体工作方案如下:

一、检查范围和内容

结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索,结合随机抽样,对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例,开展重点检查,一查到底。检查重点如下:

(一)检查医疗机构。检查医疗机构要覆盖不低于辖区定点医疗机构总数的7%,江阴市、宜兴市不低于10家;应包含不同等级、类型、所有制形式的医疗机构;重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的行为。包括:

1. 通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;

2. 留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为;

3. 人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;

4. 协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;

5. 虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;

6. 串换药品、器械、诊疗项目等行为;

7. 分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;

8. 不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;

9. 重点检查一些特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

(二)检查定点零售药店。检查药店要覆盖不低于辖区定点零售药店总数的7%。重点检查定点零售药店药品的进销存台账,是否存在串换药品、物品,刷社会保障卡套取医保基金的行为。

(三)检查参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。包括:

1. 复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院单次医疗费用超过5万元的票据全面复查。结合智能监控数据,对医疗费用 5万元以下票据抽样复查;对反复轻症住院病人,抽查一段时间内住院病历,对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为,可以向前追溯。就诊医疗机构需积极 配合核实票据的真实性。

2. 复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来,年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。统筹地区对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况,对其他参保人员就医行为抽样复查。

二、组织领导和任务分工

为确保吉林快三项行动的顺利开展,成立市打击欺诈骗取医疗保障基金吉林快三项行动领导小组(以下简称“市领导小组”)。市领导小组由市人力资源和社会保障局、市卫生计生委、市公安局、市食品药品监督管理局组成。市领导小组下设办公室,办公室设在市人力资源和社会保障局,具体负责吉林快三项行动的组织协调和日常工作。江阴市、宜兴市要参照成立相应工作机构。

根据工作需要,市卫生计生、公安和食药监局各抽调1人,参加吉林快三项行动检查队伍。吉林快三项行动检查队伍共设3个检查小组,负责具体吉林快三项行动检查工作。吉林快三项行动成员单位职责分工如下:

人力资源社会保障部门:负责拟定吉林快三项行动方案并牵头组织实施,全程跟踪并汇总吉林快三项行动情况。具体负责对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查,负责异地票据的核查,对吉林快三项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚,对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

卫生计生部门:督促医疗机构配合吉林快三项行动检查。参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查。对吉林快三项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。

公安部门:办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件;会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

药监部门:协助开展对定点零售药店《药品经营质量管理规范》的监督检查。

三、工作要求

(一)高度重视,加强组织领导。各地要高度重视,切实加强组织领导,落实工作责任,扎实做好本次吉林快三项行动。要精心制定方案,认真组织实施,严格按要求确保完成检查任务。对吉林快三项行动中发现的问题,要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格依法办事、按规定程序处理。

(二)密切配合,形成工作合力。吉林快三项行动涉及面广、政策性强,工作难度大,各有关部门要密切配合,齐抓共管。各相关部门要密切配合、通力合作,抽调工作责任心强、业务熟悉的同志参加吉林快三项行动。要落实检查责任,做到一级抓一级,层层抓落实。各相关部门要互通信息及时反馈工作动态,真正形成反欺诈吉林快三项行动的合力。

(三)严肃纪律,廉洁工作。各地在开展吉林快三项行动中,要严格遵守囯家法律法规,依法行政,严格遵守廉政规定,严禁利用工作吉林快三便习难检查对象,不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

(四)剖析总结,完善制度。吉林快三项行动结束后,要全面总结,对发现的问题要认真剖析,分析原因,找准症结,举一反三,堵塞漏洞,完善管理措施,从源头治理。




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